Perimenopoz Yoğun Kanama: Ne Zaman Tehlikeli, Ne Yapılmalı?

Kısa cevap: Perimenopozda adetlerin uzaması ve yoğunlaşması sık görülür; SWAN çalışmasında kadınların yaklaşık üçte biri tekrarlayan yoğun kanama bildirdi. Saatte bir ped dolduran, baş dönmesi yapan, adet arasında ya da ilişki sonrası olan veya 12 ay adetsizlikten sonra başlayan kanama ise beklemeden değerlendirilmelidir.

Geçen ay 47 yaşında, bir şirkette finans müdürü olan bir hastam sordu: "Son altı aydır adetlerim on gün sürüyor, toplantı ortasında kalkmak zorunda kalıyorum. Annem de bu yaşta böyle olmuş. Bu menopozun normal bir parçası mı, yoksa bir şey mi kaçırıyorum?" Bu soruya iki cümleyle cevap vermek kolay değil; çünkü aynı tablo, bir kadında beklenen bir geçiş belirtisi, bir başkasında araştırılması gereken bir sorunun işareti olabilir.

Perimenopozda kanama neden yoğunlaşır?

Perimenopozda kanamanın yoğunlaşmasının başlıca nedeni yumurtlamanın düzensizleşmesidir. Perimenopoz, yumurtalık işlevlerinin dalgalanmaya başladığı menopoz öncesi geçiş dönemidir. Bu dönemde bazı döngülerde yumurtlama olmaz; östrojen salgılanmaya devam ederken, yumurtlamadan sonra salgılanan ve rahim iç zarını (endometrium) dengeleyen progesteron eksik kalır.

Sonuç, rahim iç zarının olağandan fazla kalınlaşması ve sonunda düzensiz, uzun ve bol bir kanamayla dökülmesidir. Bu yüzden perimenopozda iki ay adet görmeyip üçüncü ay çok yoğun kanayan kadınları sık görürüz. Progesteronun rahim iç zarı üzerindeki koruyucu rolünü menopozda progesteron yazımda ayrıntılı anlattım.

Bu değişiklikler beklenmedik değildir. SWAN (Study of Women's Health Across the Nation) çalışmasında 1320 kadın yıllarca günlük adet takvimi tuttu. Kadınların yaklaşık %78'i en az üç kez on gün ya da daha uzun süren adet, yaklaşık %35'i ise en az üç kez üç gün ya da daha uzun süren yoğun kanama bildirdi. Bu örüntüler geçiş evresi, miyom varlığı, hormon kullanımı ve etnik kökenle ilişkiliydi; yoğun kanama ayrıca vücut kitle indeksiyle bağlantılıydı.

Perimenopozun diğer belirtileriyle birlikte genel tabloyu perimenopoz belirtileri yazısında bulabilirsiniz.

Normal adet ile anormal kanama arasındaki sınır nedir?

Sınırı en net çizen kaynak, FIGO'nun (Uluslararası Jinekoloji ve Obstetrik Federasyonu) 2018'de güncellenen sınıflamasıdır. Bu sisteme göre normal adet döngüsü 24-38 gün aralığında gelir ve kanama 8 günü geçmez. Yoğunluk ise mililitreyle değil, kadının kendi algısıyla tanımlanır: bedensel, sosyal, duygusal ya da iş yaşamını bozan kanama "yoğun" kabul edilir.

Perimenopozda döngülerin bir miktar kısalıp uzaması beklenir. Ancak tabloda sağ sütundaki durumlardan biri ısrar ediyorsa, "geçiş dönemi" demeden önce nedenini aramak gerekir.

Perimenopozda yoğun kanama ne zaman tehlikelidir?

Yoğun kanama iki açıdan tehlikeli olabilir: hızlı kan kaybı yapıyorsa ya da altta yatan ciddi bir nedenin işaretiyse. Birincisi acil, ikincisi ise beklemeden ama planlı değerlendirme gerektirir.

Acil servise başvurmanız gereken durumlar:

• Birkaç saat üst üste her saat ped ya da tampon değiştirmeyi gerektiren kanama,
• Kanamayla birlikte baş dönmesi, bayılma hissi, çarpıntı veya nefes darlığı,
• Şiddetli karın ağrısıyla birlikte kanama ya da gebelik olasılığı.

Kısa süre içinde muayene gerektiren durumlar:

• Birkaç döngüdür süren, 8 günü aşan ya da günlük yaşamı bozan kanama,
• Adet arası ya da ilişki sonrası kanama,
• Halsizlik, çabuk yorulma, saç dökülmesi gibi kansızlık belirtileri,
• Aylarca adetsiz kaldıktan sonra yeniden başlayan kanama,
• 12 ay adetsizlikten sonra görülen her kanama.

Perimenopozdaki kadınlarda gebelik olasılığı düşük olsa da sıfır değildir. Bu nedenle beklenmedik kanamada ilk adımlardan biri gebeliği dışlamaktır.

Yoğun kanamanın altında hangi nedenler olabilir?

Nedenleri sınıflamak için FIGO'nun PALM-COEIN sistemini kullanırız. İlk dört harf rahimde görüntülemeyle saptanabilen yapısal nedenleri, son beş harf yapısal olmayan nedenleri gösterir.

Tiroid işlev bozukluğu da yumurtlamayı etkileyerek kanama düzenini bozabilir; bu nedenle tetkik listesine eklenir.

Perimenopozdaki kanama kanser belirtisi olabilir mi?

Olabilir, ama çoğu zaman değildir. Bu yaştaki anormal kanamanın en sık nedenleri iyi huylu durumlardır. Yine de rahim iç zarının hücresel değişiklik gösteren aşırı kalınlaşması (atipik hiperplazi) ve rahim kanseri bu dönemde ortaya çıkabilir.

Çin'de anormal kanamayla başvuran 462 perimenopozal kadının izlendiği bir hastane çalışmasında en sık neden iyi huylu rahim iç zarı lezyonlarıydı; 27 kadında (%5,8) rahim kanseri saptandı. Atipik hiperplazi ve kanser, 51-55 yaş grubunda daha genç gruplara göre belirgin olarak daha sıktı; yaş, vücut kitle indeksi ve diyabet öyküsü riskle birlikte artıyordu. Bu oran tek merkezli bir hastane serisine aittir ve genel topluma doğrudan uyarlanmamalıdır; ama risk etkenlerinin önemini iyi gösterir.

Fazla kilo, diyabet, uzun süre adetsiz kalıp yoğun kanama ve ailede rahim ya da kalın bağırsak kanseri öyküsü olan kadınlarda rahim iç zarını değerlendirme eşiğimi düşük tutarım.

Hangi tetkikler yapılır?

Değerlendirme çoğu zaman muayene ve birkaç basit tetkikle başlar:

• Jinekolojik muayene: Rahim ağzı ve vajinadan kaynaklanan kanamayı ayırmak için.
• Gebelik testi: Beklenmedik kanamada gebeliği dışlamak için.
• Tam kan sayımı ve demir depoları (ferritin): Kansızlığı saptamak için.
• Tiroid testleri: Klinik şüphe varsa.
• Transvajinal ultrason: Miyom, polip, adenomiyozis ve rahim iç zarının görünümü için.
• Rahim iç zarından örnek alma (endometriyal biyopsi): Risk etkeni olan ya da ısrarlı kanaması olan kadınlarda.
• Histeroskopi: Rahim içine ince bir kamerayla bakarak polip veya miyomu görmek ve gerekirse çıkarmak için.

Burada önemli bir ayrıntı var: yukarıdaki çalışmada ultrasonda ölçülen rahim iç zarı kalınlığı, iyi huylu ve kötü huylu grupları ayırmada tek başına yeterli olmadı. Perimenopozda rahim iç zarı döngüye göre değiştiği için, kalınlık ölçümünü menopoz sonrasındaki gibi tek başına karar ölçütü olarak kullanmam.

Perimenopozda yoğun kanama nasıl tedavi edilir?

Tedavi nedene, kanamanın şiddetine, gebelik isteğine ve kadının tercihlerine göre seçilir. Yapısal bir neden (polip, miyom) varsa ona yönelik girişim; yapısal neden yoksa ilaç tedavisi öne çıkar.

Cochrane'in 2022 tarihli ağ meta-analizi, yoğun adet kanamasında kullanılan tedavileri karşılaştırdı. İlaç basamağında kanamayı en çok azaltan seçenek levonorgestrel salgılayan rahim içi sistem oldu; onu traneksamik asit (kanamayı azaltan, hormon içermeyen bir ilaç) ve uzun süreli progestojen tedavisi izledi. Steroid olmayan ağrı kesicilerin etkisi daha sınırlıydı. İlaçlar yetersiz kaldığında rahim iç zarının yakılması (endometriyal ablasyon) ve histerektomi kanamayı belirgin azalttı.

Kansızlık saptanırsa demir eksikliğinin de ayrıca tedavi edilmesi gerekir. Hangi ilacın hangi şekilde kullanılacağına muayene ve tetkiklerden sonra hekiminizle birlikte karar vermelisiniz.

Klinik pratiğimde nasıl ilerliyorum?

Yoğun kanamayla gelen bir kadında ilk sorum, kanamanın ne kadar acil olduğudur. Hızlı kan kaybı ve kansızlık belirtileri varsa önce bunu güvenceye alırım; neden araştırması sonra gelir.

Acil durum yoksa şu sırayla ilerlerim:

1. Kanama öyküsü ve takvim: Son üç-altı ayın kanama düzenini, ped sayısını, pıhtıyı ve ara kanamayı sorarım.
2. Risk etkenleri: Kilo, diyabet, uzun adetsizlik dönemleri, aile öyküsü ve kullanılan ilaçları (özellikle kan sulandırıcılar ve hormonlar) gözden geçiririm.
3. Muayene ve ultrason: Rahim ağzını değerlendirir, transvajinal ultrasonla miyom, polip ve rahim iç zarına bakarım.
4. Kan testleri: Tam kan sayımı ve ferritin isterim; gerekirse tiroid testleri eklerim.
5. Rahim iç zarı örneklemesi: Risk etkeni varsa, kanama ısrar ediyorsa ya da ultrasonda şüpheli görünüm varsa biyopsi veya histeroskopi planlarım.
6. Tedavi planı: Neden belirlendikten sonra seçenekleri, kadının yaşam düzeni ve tercihleriyle birlikte konuşurum.

Tedaviyi başlattıktan sonra iki-üç ay içinde kanama takvimine yeniden bakarım. Kanama düzelmediyse aynı ilaçta ısrar etmek yerine tanıyı yeniden gözden geçiririm.

Perimenopoz belirtilerinizin genel tablosunu görmek için menopoz belirti testini doldurabilir, kanama takviminizle birlikte ön görüşmede değerlendirebiliriz.

Özet

• Perimenopozda adetlerin uzaması ve yoğunlaşması sık görülür; SWAN çalışmasında kadınların yaklaşık üçte biri tekrarlayan yoğun kanama bildirdi.
• FIGO'ya göre 8 günü aşan, 24 günden sık gelen ya da günlük yaşamı bozan kanama değerlendirme gerektirir.
• Saatte bir ped dolduran, baş dönmesi veya bayılma hissi yapan kanama acil başvuru nedenidir.
• Nedenlerin çoğu iyi huyludur; ancak yaş, fazla kilo ve diyabetle artan hiperplazi ve rahim kanseri riski nedeniyle ısrarlı kanamada rahim iç zarı değerlendirilir.
• Cochrane 2022 analizinde ilaç basamağında kanamayı en çok azaltan seçenek levonorgestrel salgılayan rahim içi sistemdi.

Bu yazı genel bilgilendirme amaçlıdır; muayene ve tedavinin yerine geçmez.