Menopozda Testosteron: Cinsel İsteksizlikte İşe Yarar mı?

Kısa cevap: Evet, ama yalnızca belirli bir grupta. 2019 Global Uzlaşı Raporu'na göre testosteronun kadınlarda kanıta dayalı tek kullanımı, menopoz sonrası dönemde sıkıntı yaratan cinsel isteksizliktir. 36 randomize çalışmanın meta-analizinde istek ve tatmin orta düzeyde arttı; enerji, hafıza ya da kemik için önerilmez.

Geçen ay 52 yaşında, bir holdingde finans müdürü olan bir hastam sordu: "Sıcak basmalarım hormon tedavisiyle geçti, uykum düzeldi. Ama eşime karşı hiçbir istek duymuyorum ve bu beni üzüyor. Arkadaşım testosteron kullanıyormuş, bana da yazar mısınız?" Bu sorunun cevabı "evet" ya da "hayır" kadar kısa değil; önce isteksizliğin nedenini anlamamız gerekiyor.

Kadınlarda testosteron ne işe yarar?

Testosteron yalnızca erkek hormonu değildir; kadınlarda da yumurtalıklar ve böbreküstü bezleri tarafından üretilir ve cinsel istek, uyarılma ve genel iyilik hâliyle ilişkilidir. Kadın vücudundaki testosteron miktarı erkeklerdekinin çok küçük bir kısmıdır.

Kadınlarda testosteron düzeyi menopozla aniden düşmez; 20'li yaşlardan itibaren yaşla birlikte yavaş yavaş azalır. Yumurtalıkları ameliyatla alınmış kadınlarda (cerrahi menopoz) ise düşüş daha belirgin ve ani olabilir. Ancak burada önemli bir nokta var: Kandaki testosteron düzeyi ile bir kadının cinsel isteği arasında güvenilir bir ilişki gösterilemedi. Yani "testosteronunuz düşük, isteksizliğiniz bundan" demek bilimsel olarak doğru değildir.

Testosteron kimde işe yarar, kimde yaramaz?

Testosteron, hipoaktif cinsel istek bozukluğu (kişinin kendisinde sıkıntı yaratan, sürekli ya da tekrarlayan cinsel istek azlığı) olan menopoz sonrası kadınlarda işe yarar. Global Uzlaşı Raporu; IMS (Uluslararası Menopoz Derneği), Endocrine Society, EMAS, ISSWSH ve The Menopause Society (NAMS) gibi çok sayıda derneğin onayladığı ortak bir metindir ve bu konuda nettir.

Burada iki koşul birlikte aranır: İsteğin azalmış olması ve bunun kadının kendisinde sıkıntı yaratması. İsteği azalmış ama bundan rahatsız olmayan bir kadının tedaviye ihtiyacı yoktur.

Bilimsel kanıt ne diyor?

En kapsamlı veri, 2019'da The Lancet Diabetes & Endocrinology dergisinde yayımlanan ve 8.480 kadını içeren 36 randomize kontrollü çalışmanın meta-analizinden gelir. Bu analizde menopoz sonrası kadınlarda testosteron, plasebo ya da karşılaştırma tedavisine göre şu alanlarda anlamlı iyileşme sağladı:

• cinsel istek ve uyarılma,
• orgazm ve cinsel yanıt,
• tatmin edici cinsel deneyim sıklığı (dört haftalık dönemde ortalama 0,85 ek deneyim),
• cinsel kaygı ve sıkıntıda azalma.

Bu rakamları gerçekçi okumak gerekir. Etki istatistiksel olarak anlamlıdır ama "orta düzeydedir"; ISSWSH 2021 kılavuzu da faydayı aynı şekilde tanımlar. Bazı kadınlar belirgin bir değişim fark ederken, bazıları hiç fark görmez. Aynı meta-analizde vücut kompozisyonu, kas-iskelet sistemi ve bilişsel işlevler üzerinde bir etki bulunmadı.

Testosteronun riskleri ve yan etkileri nelerdir?

Kadınlar için uygun, kan düzeyini menopoz öncesi kadın aralığında tutan dozlarda meta-analizde ciddi bir yan etki bildirilmedi. En sık görülenler akne ve istenmeyen kıllanmaydı; ayrıca kiloda hafif bir artış kaydedildi.

Uygulama yolu önemlidir. Ağızdan alınan testosteron LDL kolesterolü (kötü kolesterol) yükseltip HDL kolesterolü (iyi kolesterol) düşürürken, cilt yoluyla (transdermal) uygulanan testosteronda bu olumsuz etki görülmedi. Bu nedenle hem Global Uzlaşı Raporu hem ISSWSH kılavuzu cilt yolunu önerir.

Sesin kalınlaşması, saç çizgisinde geri çekilme ya da klitoris büyümesi gibi erkekleşme belirtileri genellikle aşırı dozla ilişkilidir ve bir kısmı kalıcı olabilir. Bu yüzden düzenli takip şarttır.

En önemli belirsizlik uzun dönem güvenliktir. Meme kanseri ve kalp-damar hastalığı açısından uzun süreli kullanıma ait yeterli veri yoktur. Hormon tedavisinin genel güvenlik tablosunu hormon tedavisi güvenli mi yazısında ele almıştım; testosteron için aynı ölçüde uzun dönem verisi henüz bulunmuyor.

Testosteron başlamadan önce neler değerlendirilmeli?

Testosteron ilk adım değildir; önce cinsel isteksizliğe yol açabilecek düzeltilebilir nedenler araştırılır. ISSWSH kılavuzu, ilişki sorunları ya da ruh sağlığı gibi değiştirilebilir etkenlere bağlı olmayan isteksizlikte testosteronu önerir.

Değerlendirdiğim başlıca nedenler:

• Vajinal kuruluk ve ağrılı ilişki: İlişki ağrılıysa istek doğal olarak azalır. Bu sorun ayrı ve etkili biçimde tedavi edilebilir; ayrıntıları vajinal kuruluk ve genitoüriner sendrom yazısında anlattım.
• Vazomotor belirtiler (sıcak basması, gece terlemesi) ve uykusuzluk: Gece uyuyamayan bir kadının istek duyması zordur. Çoğu zaman önce östrojen tedavisiyle bu belirtiler düzeltilir.
• Depresyon ve kaygı: Ruh hali isteği doğrudan etkiler.
• İlaçlar: Bazı antidepresanlar, tansiyon ilaçları ve hormonal ilaçlar isteği azaltabilir.
• Tiroid, kansızlık ve diğer hastalıklar: Basit kan testleriyle değerlendirilir.
• İlişki ve yaşam yükü: İş temposu, bakım verme sorumluluğu, partnerle iletişim.

Bunlar ele alındıktan sonra isteksizlik sürüyorsa ve kadını rahatsız ediyorsa testosteronu birlikte konuşuruz.

Testosteron tedavisi nasıl takip edilir?

Tedavi kararı, hekimle birlikte, yararlar ve belirsizlikler açıkça konuşularak verilir. Çoğu ülkede kadınlar için onaylı bir testosteron ürünü bulunmadığından, ISSWSH kılavuzu erkekler için onaylı cilt yolu ürünlerin kadına uygun çok daha düşük dozda dikkatle kullanılabileceğini belirtir; bu, onay dışı kullanım olduğu için bilgilendirilmiş onam gerektirir.

Global Uzlaşı Raporu, altı ay içinde fayda görülmezse tedavinin bırakılmasını önerir. Bu kural, gereksiz uzun süreli kullanımı önlemek için önemlidir.

Klinik pratiğimde nasıl ilerliyorum?

Cinsel isteksizlikle gelen bir kadınla ilk görüşmede testosteronla başlamam; önce dinlerim. İsteksizlik ne zaman başladı, her durumda mı var yoksa belirli koşullarda mı, ağrı eşlik ediyor mu, uyku ve ruh hali nasıl, hangi ilaçlar kullanılıyor? Bu soruların cevabı çoğu zaman yolu belirler.

Sırasıyla şöyle ilerlerim:

1. Belirtileri düzeltirim: Sıcak basması ve uykusuzluk varsa önce bunları ele alırız. Vajinal kuruluk varsa lokal tedaviyi başlatırız.
2. Düzeltilebilir nedenleri ararım: İlaçları gözden geçiririm, gerekirse tiroid ve kan sayımına bakarım, ruh halini değerlendiririm. Gerekli görürsem cinsel terapi ya da psikolojik destek öneririm.
3. Testosteronu konuşurum: Bunlara rağmen sıkıntı veren isteksizlik sürüyorsa, beklenen faydayı, onay dışı kullanımı ve uzun dönem verinin eksikliğini açıkça anlatırım.
4. Düşük dozla ve ölçümle ilerleriz: Başlangıç kan değerine bakar, tedavi sırasında düzeyin kadın aralığında kaldığını kontrol ederim.
5. Altıncı ayda karar veririz: Fayda yoksa bırakırız; fayda varsa düzenli takiple devam ederiz.

Meme kanseri öyküsü olan, aktif karaciğer hastalığı bulunan ya da hamilelik olasılığı olan kadınlarda testosteronu önermem.

Belirtilerinizin genel tablosunu görmek için menopoz belirti testini doldurabilir, sonuçlarınızı ön görüşmede birlikte konuşabiliriz.

Özet

• Menopozda testosteronun kanıta dayalı tek kullanımı, menopoz sonrası dönemde sıkıntı yaratan cinsel isteksizliktir (2019 Global Uzlaşı Raporu).
• 36 randomize çalışmanın meta-analizinde testosteron cinsel istek, uyarılma ve tatminde orta düzeyde iyileşme sağladı.
• Enerji, hafıza, ruh hali, kemik ve kas için önerilmez; kan düzeyi tek başına tanı koymaz.
• Cilt yolu tercih edilir; ağızdan tablet, enjeksiyon, pellet ve karışım ürünler önerilmez.
• Altı ayda fayda yoksa tedavi bırakılır; uzun dönem güvenlik verisi henüz yetersizdir.

Bu yazı genel bilgilendirme amaçlıdır; muayene ve tedavinin yerine geçmez.