Histerektomi Sonrası Hormon Tedavisi Nasıl Olmalı?

Kısa cevap: Rahmi alınmış bir kadında hormon tedavisi çoğu durumda yalnız östrojenle yapılır; progesterona gerek kalmaz. WHI çalışmasında rahmi olmayan kadınlarda yalnız östrojen, yirmi yılı aşan izlemde meme kanseri sıklığını azalttı (HR 0,78). Endometriozis ve rahim ağzının bırakıldığı ameliyatlar gibi istisnalar ise ayrı değerlendirilir.

Geçen ay 48 yaşında, bir mimarlık ofisinde proje yöneticisi olan bir hastam sordu: "Üç yıl önce miyom nedeniyle rahmim alındı, yumurtalıklarım duruyor. Gece terlemelerim başladı ama adet görmediğim için menopozda mıyım bilmiyorum. Hormon alırsam ne kullanacağım?" Bu yazı, o görüşmede konuştuklarımızın ayrıntılı hâlidir.

Histerektomi sonrası hormon tedavisi neden farklıdır?

Histerektomi (rahmin ameliyatla alınması) sonrasında hormon tedavisi farklıdır, çünkü tedavinin en önemli güvenlik bileşenlerinden biri olan rahim iç zarı koruması artık gerekmez. Rahmi olan bir kadına östrojen verildiğinde rahim iç zarı (endometrium) uyarılır ve kalınlaşabilir; bu yüzden östrojenin yanına mutlaka progesteron eklenir. Rahim yoksa bu risk de yoktur.

Bunun pratik karşılığı şudur: tedavi tek bir hormonla kurulabilir, kanama düzeni gibi bir takip konusu ortadan kalkar ve progesteronun şişkinlik, göğüs hassasiyeti, ruh hâli dalgalanması gibi yan etkileri yaşanmaz. Progesteronun neden ve hangi durumlarda gerektiğini menopozda progesteron yazımda ayrıntılı anlattım.

Ancak "rahim yok, o hâlde sorun yok" demek de doğru değildir. Tedavinin planı, ameliyatın neden yapıldığına, yumurtalıkların yerinde olup olmadığına ve rahim ağzının (serviks) alınıp alınmadığına göre değişir.

Yumurtalıklar yerindeyse menopozu nasıl anlarım?

Yumurtalıklar yerindeyse menopozu adet kesilmesinden değil, belirtilerden anlarsınız. Rahim alındığı için adet görmezsiniz; ama yumurtalıklar hormon üretmeye devam eder ve bir gün, tıpkı rahmi olan kadınlarda olduğu gibi, bu üretim azalır.

Burada önemli bir ayrıntı var: rahmin alınması, yumurtalıkların daha erken yorulmasıyla ilişkili olabilir. Duke Üniversitesi'nin 30-47 yaş arası kadınları beş yıla kadar izlediği prospektif çalışmasında:

• Yumurtalıkları korunarak rahmi alınan kadınlarda yumurtalık yetmezliği riski, rahmi olan yaşıtlarına göre yaklaşık 1,7 kat yüksekti (HR 1,74).
• Tek yumurtalığın da alındığı kadınlarda bu risk yaklaşık 2,9 kata çıkıyordu.
• Dört yıllık izlemde yumurtalık yetmezliği histerektomi grubunda %14,8, karşılaştırma grubunda %8,0 oranında görüldü.

Araştırmacılar bunun ameliyatın kendisinden mi, yoksa ameliyata yol açan hastalıktan mı kaynaklandığının net olmadığını vurgular. Pratik mesaj şudur: rahmi alınmış bir kadın, 40'lı yaşlarda başlayan vazomotor belirtileri (sıcak basması, gece terlemesi), uyku bozulmasını ve ruh hâli değişikliklerini "yaşa bağlı yorgunluk" diye geçiştirmemelidir. Bu belirtilerin geçiş döneminde nasıl görüldüğünü perimenopoz belirtileri yazımda anlattım.

45 yaşın üzerinde tanı çoğunlukla belirtilere dayanır. Daha genç yaşta belirtiler başladıysa kan testleri (özellikle FSH, yani folikül uyarıcı hormon) tabloyu netleştirmeye yardımcı olabilir.

Yumurtalıklar da alındıysa ne değişir?

Yumurtalıklar da alındıysa (bilateral ooferektomi) menopoz yavaş bir geçişle değil, ameliyat günü başlar. Hormon düzeyleri birkaç gün içinde düşer; bu yüzden belirtiler çoğu zaman daha ani ve daha yoğundur. Buna cerrahi menopoz denir.

Bu kadınlarda hormon tedavisinin değeri yaşa göre belirgin biçimde değişir. WHI yalnız östrojen çalışmasının yumurtalık durumuna göre yapılan alt grup analizinde:

• Yumurtalıkları alınmış ve tedaviye 50-59 yaşında başlayan kadınlarda, 18 yıllık izlemde tüm nedenlere bağlı ölüm riski östrojen grubunda daha düşüktü (HR 0,68).
• Yumurtalıkları alınmış ve 70 yaş ve üzerinde tedaviye başlayan kadınlarda ise tedavi döneminde olumsuz sonuçların toplamı artmıştı.
• Yumurtalıkları korunmuş kadınlarda, yaş grubundan bağımsız olarak, östrojen ile sonuçlar arasında anlamlı bir ilişki görülmedi.

Bu bir alt grup analizidir ve yazarlar da çoklu karşılaştırma nedeniyle temkinli yorumlanması gerektiğini belirtir. Yine de mesaj tutarlıdır: yumurtalıkları genç yaşta alınan bir kadında östrojen eksikliği uzun vadeli sağlığı ilgilendirir ve tedavi kararı ertelenmemelidir. Özellikle 45 yaşından önce yumurtalıkları alınan kadınlarda, belirtiler hafif olsa bile kemik ve damar sağlığı açısından hormon tedavisi ayrıca konuşulmalıdır.

Rahmim yoksa hangi durumlarda progesteron gerekir?

Rahmi alınmış kadınların büyük çoğunluğunda progesteron gerekmez; ama üç durumda bu kural esner.

Endometriozis: Endometriozis (rahim iç zarına benzer dokunun rahim dışında bulunması) nedeniyle ameliyat olmuş bir kadında, karın içinde kalan odaklar yalnız östrojenle yeniden uyarılabilir. Bu nedenle bazı kadınlarda bir süre progestojen eklenmesi ya da birleşik bir tedavi düşünülür. Karar, ameliyatta görülen hastalığın yaygınlığına göre verilir.

Rahim ağzının bırakıldığı ameliyat: Subtotal histerektomide rahim gövdesi alınır, rahim ağzı yerinde kalır. Bu bölgede az miktarda endometrium dokusu kalabilir. Yalnız östrojen kullanırken kanama ya da lekelenme olan kadınlarda bu doku düşünülür ve tedaviye progestojen eklenmesi değerlendirilir.

Rahim kanseri öyküsü: Endometrium kanseri nedeniyle rahmi alınan kadınlarda hormon tedavisi kararı kanserin türüne ve evresine göre, onkoloji ekibiyle birlikte verilir.

Yalnız östrojen meme kanseri riskini artırır mı?

Rahmi olmayan kadınlarda yalnız östrojen, randomize kanıtlarda meme kanseri riskini artırmadı; tersine azalttı. Bu bulgu, rahmi olan kadınlarda kullanılan östrojen artı progestin tedavisiyle belirgin bir fark gösterir.

WHI çalışmalarının yirmi yılı aşan uzun dönem izleminde:

• Rahmi alınmış 10.739 kadında yalnız östrojen, plaseboya göre meme kanseri sıklığını azalttı: yıllık oran %0,30'a karşı %0,37 (HR 0,78).
• Aynı grupta meme kanserinden ölüm de daha düşüktü (HR 0,60).
• Rahmi olan 16.608 kadında östrojen artı medroksiprogesteron asetat ise meme kanseri sıklığını artırdı (HR 1,28).

Bu sonuçlar belirli bir östrojen türü ve dozuyla elde edildi; her östrojen preparatına birebir genellenemez. Ayrıca yalnız östrojen tedavisinin de inme ve venöz tromboz (toplardamarda pıhtı) gibi riskleri vardır ve bu riskler tedaviye geç yaşta başlandığında belirginleşir. Rakamların genel çerçevesini hormon tedavisi meme kanseri riski yazımda ele aldım.

Östrojen hangi yoldan verilmeli?

Rahmi olmayan kadında östrojen ağızdan tablet, ciltten jel veya bant ya da yalnızca vajinal yakınmalar için vajinal yoldan verilebilir. Seçim kişisel risk profiline göre yapılır.

Pıhtı öyküsü, migren, yüksek tansiyon, fazla kilo ya da karaciğerle ilgili bir sorun varsa ciltten uygulanan (transdermal) östradiolü genellikle öncelikli düşünürüm; çünkü karaciğerden ilk geçişi atlar. Veriliş yolları arasındaki farkları östrojen hap mı, jel mi, bant mı yazımda ayrıntılı karşılaştırdım. Vajinal kuruluk ve ağrılı ilişki tek yakınmaysa düşük doz vajinal östrojen çoğu zaman yeterlidir.

Klinik pratiğimde nasıl ilerliyorum?

Rahmi alınmış bir kadınla ilk görüşmede önce ameliyat raporunu isterim. Hormon planı, raporda yazan birkaç satıra bağlıdır. Şu sorulara yanıt ararım:

• Ameliyat neden yapıldı? Miyom ya da kanama sorunu ile endometriozis veya kanser öyküsü çok farklı planlar gerektirir.
• Yumurtalıklar ne durumda? İkisi de yerindeyse belirtileri izleriz; alındıysa tedavi kararını erken konuşuruz.
• Rahim ağzı alındı mı? Bırakıldıysa östrojen altında olabilecek bir kanamayı nasıl değerlendireceğimizi baştan konuşuruz.
• Kaç yaşındasınız ve son belirgin hormon değişikliği ne zaman oldu? 60 yaş altında ya da menopozun ilk 10 yılında başlanan tedavide yarar-risk dengesi daha uygundur.
• Kişisel risk öykünüz nedir? Pıhtı, meme kanseri aile öyküsü, kalp-damar risk etkenleri veriliş yolunu ve tedavinin uygunluğunu belirler.

Yumurtalıkları korunmuş, belirtileri hafif bir kadında bazen yalnızca izlemi ve yaşam düzenlemelerini öneririm. Yumurtalıkları genç yaşta alınmış bir kadında ise tedaviyi yalnızca belirtiler için değil, kemik ve damar sağlığı için de konuşurum. Tedavi başladıktan sonra ilk değerlendirmeyi üç ay civarında, sonra yılda bir yaparım; belirtiler, yan etkiler ve tarama programı bu görüşmelerde birlikte gözden geçirilir.

Kendi durumunuzu değerlendirmek isterseniz önce menopoz belirti testini doldurabilir, ardından ameliyat raporunuzla birlikte bir ön görüşme planlayabilirsiniz.

Özet

• Rahmi alınmış kadınlarda hormon tedavisi çoğu durumda yalnız östrojenle yapılır; rahim iç zarı koruması gerekmediği için progesteron genellikle eklenmez.
• Yumurtalıklar yerinde kalsa da menopoz gelir; adet olmadığı için belirtilerden anlaşılır ve prospektif veride daha erken gelme eğilimi gösterir.
• WHI'nin uzun dönem izleminde yalnız östrojen, rahmi olmayan kadınlarda meme kanseri sıklığını azalttı (HR 0,78); östrojen artı progestin ise artırdı (HR 1,28).
• Endometriozis, rahim ağzının bırakıldığı ameliyat ve rahim kanseri öyküsü yalnız östrojen kuralının istisnalarıdır.
• Yumurtalıkları genç yaşta alınan kadınlarda tedavi kararı ertelenmemeli; plan ameliyat raporuna göre hekiminizle birlikte yapılmalıdır.

Bu yazı genel bilgilendirme amaçlıdır; muayene ve tedavinin yerine geçmez.