Östrojen Hap mı, Jel mi, Bant mı? Doğru Yolu Seçmek

Kısa cevap: Pek çok kadın için cilt yoluyla (jel, bant, sprey) verilen östrojen daha güvenli bir başlangıçtır. ESTHER çalışmasında ağızdan östrojen toplardamar pıhtısı riskini yaklaşık 4 kat artırırken transdermal östrojende artış görülmedi. Sıcak basmasındaki etkinlik benzerdir; seçim kilo, tansiyon, migren ve pıhtı öyküsüne göre yapılır.

Geçen ay 51 yaşında, bir mimarlık ofisinin ortağı olan bir hastam sordu: "Arkadaşım hormon hapı kullanıyor, bana jel öneriliyor. İkisi de östrojen değil mi, ne farkı var? Hap daha kolay, her sabah jel sürmekle uğraşmak istemiyorum." Haklı bir soruydu. Etken madde aynı olabilir; ama vücuda nereden girdiği, karaciğerin ona nasıl tepki verdiğini ve dolayısıyla riskleri değiştirir. Bu yazı, o konuşmada anlattıklarımın ayrıntılı hâlidir.

Ağızdan ve cilt yoluyla östrojen arasındaki fark nedir?

Temel fark karaciğerdir: ağızdan alınan östrojen kana karışmadan önce karaciğerden geçer, cilt yoluyla verilen östrojen ise doğrudan kana karışır. Bu "karaciğerden ilk geçiş etkisi" sırasında karaciğer, yüksek yoğunlukta östrojenle karşılaşır ve buna yanıt olarak bazı proteinlerin üretimini artırır. Bunlar arasında pıhtılaşma faktörleri, trigliserit ve hormon bağlayıcı proteinler (SHBG, seks hormonu bağlayıcı globulin) bulunur.

Transdermal östrojen (cilt yoluyla verilen östrojen) ise jel, bant (flaster) ya da sprey biçiminde uygulanır. Cilt altından yavaş ve sürekli emilir, karaciğere ilk aşamada uğramaz. Bu nedenle kandaki östradiol düzeyleri daha dengeli seyreder ve karaciğerin pıhtılaşma sistemi belirgin biçimde uyarılmaz.

Ağızdan alınan formlar arasında da fark vardır. Vinogradova ve arkadaşlarının İngiltere verilerinde östradiol içeren tabletler, at idrarından elde edilen konjuge östrojenlere göre daha düşük pıhtı riskiyle ilişkiliydi. Yani "hap" dediğimiz grup da kendi içinde aynı değildir.

OR: olasılık oranı; 1'in üstü riskte artışı, 1 civarı fark olmadığını gösterir. Rakamlar gözlemsel çalışmalardan alınmıştır.

Pıhtı riski açısından jel neden daha avantajlı?

Çünkü transdermal östrojen, karaciğerde pıhtılaşma faktörlerinin üretimini belirgin biçimde artırmaz. Bu konudaki en çok atıf alan çalışmalardan biri Fransa'daki ESTHER çalışmasıdır: 45-70 yaş arası kadınlarda ağızdan östrojen kullananlarda toplardamar pıhtısı (derin ven trombozu, akciğer embolisi) olasılığı kullanmayanlara göre yaklaşık 4,2 kat yüksek bulundu; transdermal kullananlarda ise artış görülmedi.

Daha yakın tarihli ve çok daha büyük bir veri seti de aynı yönde. 2019'da BMJ'de yayımlanan, 80 binden fazla pıhtı vakasını inceleyen İngiltere çalışmasında ağızdan hormon tedavisi riskte yaklaşık %58'lik bir artışla ilişkiliyken, transdermal preparatlarda anlamlı bir artış saptanmadı. Araştırmacılar transdermal yolun hâlâ az kullanıldığını da not etti.

Burada iki uyarı yapmam gerekir. Birincisi, bunlar gözlemsel çalışmalardır; iki yolu doğrudan karşılaştıran büyük bir randomize çalışma yoktur. İkincisi, mutlak risk sağlıklı, 50'li yaşlarındaki bir kadında zaten düşüktür. Ancak kişinin başka pıhtı riski de varsa, bu fark klinik olarak anlam kazanır.

ESTHER çalışmasının bir diğer bulgusu da eklenen progestojenle ilgilidir: mikronize progesteron pıhtı riskiyle ilişkili bulunmadı. Bu konuyu menopozda progesteron yazısında ayrıntılı ele aldım.

İnme ve kalp-damar riski için veriliş yolu önemli mi?

Evet, özellikle doz düşük tutulduğunda. Renoux ve arkadaşlarının yaklaşık 16 bin inme vakasını içeren İngiltere çalışmasında ağızdan hormon tedavisi inme oranında yaklaşık %28'lik bir artışla ilişkiliydi. Düşük dozlu östrojen bantlarında ise artış görülmedi; buna karşılık yüksek dozlu bantlarda risk yeniden yükseliyordu.

Bu bulgu bana iki şey söylüyor: cilt yolu tek başına bir güvence değildir, doz da önemlidir. Bu nedenle belirtileri kontrol eden en düşük etkili dozu hedeflerim.

The Menopause Society'nin 2022 pozisyon bildirisi de hormon tedavisinin risklerinin tip, doz, süre, veriliş yolu ve başlama zamanına göre değiştiğini vurgular. 60 yaşından küçük ya da menopozun ilk 10 yılında olan, engel durumu bulunmayan kadınlarda yarar-risk dengesinin olumlu olduğunu belirtir. Genel güvenlik tartışmasını hormon tedavisi güvenli mi yazısında ayrıntılı anlattım.

Meme kanseri açısından ise veriliş yolunun belirleyici bir fark yarattığını gösteren güçlü bir kanıt yoktur; burada eklenen progestojenin türü ve kullanım süresi daha belirleyicidir. Rakamları hormon tedavisi ve meme kanseri riski yazısında bulabilirsiniz.

Transdermal yol kimler için ilk tercih olmalı?

Pıhtı, inme ya da metabolik risk taşıyan kadınlarda cilt yolu genellikle ilk tercihtir. Klinik pratiğimde aşağıdaki durumlarda transdermal östrojeni öne çıkarırım:

• Vücut kitle indeksi yüksek olanlar (fazla kilo kendi başına pıhtı riskini artırır),
• Yüksek tansiyonu olanlar,
• Tip 2 diyabet ya da insülin direnci olanlar,
• Trigliseridi yüksek olanlar,
• Migreni, özellikle auralı migreni olanlar,
• Sigara içenler,
• Kendisinde ya da birinci derece yakınında pıhtı öyküsü olanlar (bu durumda ayrıca ayrıntılı değerlendirme gerekir),
• Safra kesesi hastalığı olanlar.

Menopozda kilo ve insülin direnci çok sık birlikte görüldüğü için bu liste, muayenehanemdeki kadınların önemli bir kısmını kapsar. Bu konuyu menopozda kilo ve insülin direnci yazısında ele aldım.

Hap kimler için hâlâ makul bir seçenektir?

Pıhtı, inme ya da metabolik riski olmayan, sağlıklı ve menopozun ilk yıllarındaki bir kadın için ağızdan östradiol makul bir seçenek olabilir. Bazı kadınlar jelin günlük uygulamasını, kuruma süresini ya da bandın ciltte bıraktığı tahrişi zahmetli bulur. Tedaviye uyum, güvenlik kadar önemlidir; kullanılmayan bir tedavi hiç işe yaramaz.

Bazı kadınlarda bant ciltte kızarıklık ya da kaşıntı yapar, bazılarında jel yeterli emilmez ve belirtiler kontrol altına alınamaz. Böyle durumlarda alternatif yol denenebilir. Jel ve bantla ilgili pratik ayrıntıları (nereye sürülür, duş ne zaman alınır, çocuğa bulaşma nasıl önlenir) östrojen jel kullanımı yazısında anlattım.

Rahmi olan kadında veriliş yolu progesteron ihtiyacını değiştirir mi?

Hayır, değiştirmez. Östrojen ister hap ister jel olarak verilsin, rahim iç zarını (endometrium) uyarır; rahmi olan her kadında bir progestojen ile korunması gerekir. Bu amaçla en sık mikronize progesteron ya da didrogesteron kullanılır. Perimenopozdaki bazı kadınlarda hem doğum kontrolü hem endometrium koruması sağlayan hormonlu rahim içi sistem pratik bir çözüm olabilir.

Rahmi alınmış kadınlarda çoğunlukla yalnızca östrojen yeterlidir. Önemli bir istisna, rahmi endometriozis nedeniyle alınmış kadınlardır; geride kalmış olabilecek odakların yeniden aktive olmaması için kombine tedavi gerekebilir.

Klinik pratiğimde nasıl ilerliyorum?

İlk görüşmede önce şu soruları netleştiririm: kilonuz ve bel çevreniz, tansiyonunuz, migren öykünüz, sigara kullanımınız, sizde ya da ailenizde pıhtı öyküsü, kan yağlarınız ve karaciğer-safra kesesi sorunları. Bu bilgilerin hiçbiri tek başına karar verdirmez; ama birlikte bir risk profili çizer.

Ardından şu çerçeveyle ilerlerim:

1. Ek risk faktörü varsa transdermal östrojenle başlarım ve belirtileri kontrol eden en düşük dozu hedeflerim.
2. Ek risk yoksa iki seçeneği artıları ve eksileriyle anlatırım; tercihi hastamla birlikte yaparız.
3. Rahim yerindeyse uygun bir progestojen eklerim; pıhtı açısından nötr profili nedeniyle çoğu zaman mikronize progesteronu tercih ederim.
4. İlk 8-12 haftada belirtileri, kanama düzenini ve yan etkileri yeniden değerlendiririm. Jelle yeterli yanıt alınamıyorsa önce uygulama tekniğini kontrol ederim; emilim sorunu çoğu zaman yanlış uygulamadan kaynaklanır.
5. Yılda en az bir kez risk profilini yeniden gözden geçiririm. Kilo, tansiyon ya da sağlık durumu değiştiyse veriliş yolunu da değiştiririm.

Bir kadına hap ile başlayıp birkaç yıl sonra tansiyonu yükseldiği için banda geçmek ya da jelden memnun kalmayıp düşük riskli olduğu için tablete geçmek sık yaptığım düzenlemelerdir. Tedavi bir kez verilip unutulan bir karar değil, yaşla birlikte uyarlanan bir plandır.

Belirtilerinizin ne kadar yoğun olduğunu görmek için menopoz belirti testini doldurabilir, hangi seçeneğin size uygun olduğunu ön görüşmede birlikte değerlendirebiliriz.

Özet

• Ağızdan östrojen karaciğerden geçer ve pıhtılaşma faktörlerini artırabilir; cilt yoluyla (jel, bant, sprey) verilen östrojen bu etkiyi büyük ölçüde göstermez.
• ESTHER ve büyük İngiltere çalışmalarında ağızdan östrojen toplardamar pıhtısı riskinde artışla ilişkiliyken transdermal östrojende anlamlı artış görülmedi.
• Düşük dozlu östrojen bantları inme riskini artırmazken ağızdan tedavi hafif bir artışla ilişkiliydi; doz da önemlidir.
• Fazla kilo, yüksek tansiyon, diyabet, migren, sigara ve pıhtı öyküsü olanlarda transdermal yol genellikle ilk tercihtir.
• Veriliş yolu ne olursa olsun, rahmi olan kadında progestojen ile endometrium koruması gerekir; karar hekimle birlikte verilir.

Bu yazı genel bilgilendirme amaçlıdır; muayene ve tedavinin yerine geçmez.